“Eu tenho esclerose múltipla desde 2017”. Essa é a realidade do servidor público e atleta Gildo Afonso, que viu sua vida mudar após a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que mudou o entendimento sobre planos de saúde não precisarem mais cobrir procedimentos fora da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No último dia 8 de junho, o STJ decidiu que as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista ANS. A decisão abarca a cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos, que é o que mais afeta Gildo.
Por causa de uma liminar na justiça, que ele conseguiu obter no ano passado, ele recebe mensalmente as medicações necessárias para conseguir andar e não regredir na evolução que teve até o momento. Segundo Gildo, a soma dos medicamentos chega a R$ 10 mil por mês, valor que ele não conseguiria pagar por conta própria.
“Hoje meu salário corresponde a metade da injeção que tomo todo mês, em torno de R$ 10 mil, o que é inviável para me manter após a decisão do STJ ao taxar medicações e tratamentos que estejam fora do rol da ANS”, explica.
A doença
A esclerose múltipla compromete o sistema nervoso central e atinge principalmente adultos jovens, entre 18 e 55 anos, com pico aos 30 anos, sendo mais comum entre as mulheres. A doença é autoimune, caracterizada pela desmielinização da bainha de mielina, espécie de envoltório das células nervosas por onde passam os impulsos elétricos que controlam as funções do organismo.
Esse dano gera interferências nessa transmissão e diversas consequências para os pacientes, como alterações na visão, no equilíbrio e na capacidade muscular, como é o caso de Gildo. De acordo com o Ministério da Saúde, a prevalência média da doença no Brasil é de 8,69 para cada 100 mil habitantes. No mundo, estima-se que entre 2 milhões e 2,5 milhões de pessoas convivam com a esclerose múltipla.
“Existem várias formas de tratamento atualmente disponíveis. Cada caso deve ser avaliado individualmente para a melhor decisão terapêutica. Porém, caso o paciente apresente atividade ou progressão de doença mesmo na vigência do tratamento proposto, deverá ser reavaliado”, afirma Viviane Tavares Crelier, neurologista do Hospital Icaraí.
A história de Gildo Afonso
Gildo foi diagnosticado com esclerose múltipla no ano de 2017, em Rondônia, pouco tempo depois de ter se formado na faculdade. Ele havia acabado de conseguir um emprego concursado. Quando os primeiros sintomas surgiram, com a perda de movimentos no lado esquerdo do corpo, não demorou muito para ele ir para a cama por conta das limitações de movimentação.
Assim que um médico local fez o diagnóstico oficial da doença, Gildo viu sua vida mudar por completo. O médico de Rondônia que o acompanhava sugeriu que ele fosse para a cidade de São Paulo para se tratar, uma vez que as possibilidades de atendimento na capital paulista seriam melhores. Entre 2017, no início do diagnóstico, até 2019, o servidor ficou viajando de Rondônia para São Paulo para fazer consultas esporádicas e seguir o tratamento.
Em 2019, veio a mudança definitiva para São Paulo. Gildo queria ficar mais próximo da equipe médica e, apesar das dificuldades impostas pela doença, queria melhorar nos treinamentos de triathlon, esporte que sempre admirou e praticou. Antes de se mudar, inclusive, Gildo já havia corrido uma maratona na época em que seu corpo ainda estava respondendo às medicações prescritas.
Gildo também sonhava em treinar para o IronMan, uma das provas de resistência mais difíceis do mundo. Porém, em 2020, já em São Paulo, pouco antes da pandemia, houve uma troca nas medicações de Gildo. No período do início de 2020 até o final de 2021, ele passou por altos e baixos da doença. Foram mais de 7 internações e sucessivas pioras nos quadros motores do atleta. A medicação já não fazia mais efeito. “Eu achei que minha vida tinha acabado. Eu nunca mais ia voltar para o esporte. Iria precisar de uma cadeira de rodas”.
Gildo Afonso
Foram diversas tentativas para encontrar novos medicamentos que funcionassem para Gildo. Quando o encontrou, a medicação não fazia parte do rol da ANS, o que fez com que Gildo precisasse recorrer à justiça para obrigar o plano a cobrir o tratamento, que custa cerca de R$ 10 mil por mês. O atleta então ganhou uma liminar que obriga o plano a arcar com o custo do medicamento, que ele ainda está recebendo até hoje. “Desde 2021, eu recebo mensalmente essa medicação”.
Porém, o temor é de que agora, por conta desse novo entendimento do STJ, o plano não seja mais obrigado a arcar com os custos e pare de enviar e cobrir o tratamento de Gildo.
“Todos os tratamentos do sus e do rol da ANS eu já fiz e eles não deram certo. Com essa decisão eu vou ter que voltar para os tratamentos que não são eficazes (...) minha briga hoje é para que outras pessoas tenham acesso a esse tipo de tratamento”.
Pela regra anterior, antes da decisão do STJ, o entendimento era de que o Rol da ANS era “exemplificativo”, ou seja, a lista deveria apenas representar a cobertura mínima dos convênios, podendo ainda cobrir itens fora dela.
Com a mudança, votada por 6 dos 9 ministros, o chamado rol de procedimentos da ANS é agora “taxativo”. Isso significa que a lista não contém apenas exemplos, mas todas as obrigações de cobertura para os planos de saúde. Sem acréscimo de algum item que não esteja explícito nela. Como o medicamento de Gildo não faz parte da lista, ele pode perder o direito que conquistou de receber o tratamento.
“Com este novo medicamento e a fisioterapia, eu tive uma melhora exponencial, tanto é que em questão de dois ou três meses eu voltei a correr (...) com muito esforço e com pouco período de tratamento, eu consegui realizar o IronMan no dia 29 de maio deste ano”.
“E eu consegui realizar isso graças a força de vontade que eu tive e ao tratamento eficaz, então esse tratamento que eu faço que não está no rol da ANS me deu uma qualidade de vida”, completou Gildo.
“Com o meu salário, eu não tenho condições de manter a medicação. Se atualmente já está difícil me manter no esporte, imagina se eu ainda tiver que bancar minha medicação. A minha vida no esporte está comprometida por causa dessa decisão”, lamentou.
O que diz a lei
De acordo com o advogado Murilo Aires, o rol pode ser superado em casos específicos, por exemplo, em que não haja substitutos terapêuticos ou que tenham sido esgotadas as tentativas com os procedimentos listados pela ANS e que o tratamento não tenha sido indeferido pela Agência.
“Ocorre que, geralmente, os medicamentos de alto custo, quando indicados pelos médicos, se enquadram nessas circunstâncias, sendo, geralmente, a última alternativa ao paciente. Logo, ainda será possível o pedido de cobertura fora do rol, havendo a partir de então, contudo, uma disputa pela interpretação do entendimento do STJ”, comenta o especialista.
E completa: “Os planos de saúde, resistentes em arcar com recursos demasiadamente caros, tendem a rejeitar a cobertura apoiando-se no fundamento de que estão obrigados a cobrir apenas os procedimentos previstos no rol da ANS, sendo que, por ser excepcional, o tratamento não está (ainda) listado”.
A reportagem do iG também conversou com Isabela Pompilio, especialista em direito civil e sócia do escritório Tozzini Freire Advogados, para explicar melhor como essa mudança no rol da ANS pode ser encarada. Confira:
1. A decisão do STJ vai passar por avaliação do STF?
No momento não há recurso dirigido à apreciação do STF. Nada impede, entretanto, que da fundamentação adotada pelo STJ haja argumento viável para um recurso. Aí sim, o STF poderá se pronunciar sobre o tema.
2. Você acredita que a decisão possa ser revertida após a repercussão negativa?
No âmbito do STJ, a decisão não deve ser revista pois foi amplamente discutida durante o julgamento e reflete, com propriedade, o atual entendimento daqueles ministros sobre o tema.
Todavia, caso seja apresentado recurso para o STF, a Corte poderá reavaliar a tese, a depender dos argumentos constitucionais trazidos. Se não houver recurso para o STF, transitará em julgado a decisão proferida, no sentido do rol da ANS ser taxativo. Porém, é sempre importante lembrar que esse posicionamento não tem caráter vinculante para as futuras decisões, servindo apenas de norte para os julgadores de primeira e segunda instância.
Entre no canal do Último Segundo no Telegram e veja as principais notícias do dia no Brasil e no Mundo. Siga também o perfil geral do Portal iG.