Reclamar Adianta: Reembolso de consulta médica
Rio - "Minha filha vai fazer uma cirurgia, mas o médico é credenciado ao plano de saúde apenas para o procedimento e não para consultas. Agora, a operadora alega que não fará o reembolso das consultas. Como assim? Ela teria que se consultar com um médico que não iria operá-la? Não faz sentido!"
(Carlos Luiz da Silva, Botafogo)
Segundo Melissa Areal Pires, especialista em Direito à Saúde, a regra é que se busque, dentro da rede, os profissionais, hospitais e clínicas disponíveis para o atendimento necessitado e, somente nos casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dessa rede, haja utilização de rede não credenciada.
“No caso do nosso leitor, o plano é obrigado a reembolsar a despesa. Há garantia de reembolso integral quando a rede não tiver sido disponibilizada para o atendimento, tendo a ANS regulamentado a garantia de atendimento por meio da Resolução Normativa 566/22”, argumenta a advogada.
Os planos denominados livre escolha garantem ao beneficiário o reembolso de despesa independente de ter sido contraída em rede não credenciada. Nesse caso, o reembolso não é integral. O contrato “livre escolha” não desobriga a operadora de ofertar a rede, de modo que deverá reembolsar integralmente o beneficiário que buscou atendimento na rede e não encontrou, sendo forçado a socorrer-se de rede não credenciada.
O plano de saúde deve disponibilizar rede credenciada para tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS, respeitadas as exigências da segmentação assistencial contratada (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica) e as exclusões de cobertura previstas no art. 10 da lei 9.656/98, lembra o advogado Átila Nunes do serviço www.reclamaradianta.com.br. O atendimento é gratuito pelo e-mail jurí[email protected] ou pelo WhatsApp (21) 99328-9328.
Casos resolvidos pela equipe do Reclamar Adianta (WhatsApp: 21-99328-9328, somente para mensagens): Fátima Dantas (Shopee), Geórgia Vasconcelos (Samsung), Bianca Navarro (Light).
Segundo Melissa Areal Pires, especialista em Direito à Saúde, a regra é que se busque, dentro da rede, os profissionais, hospitais e clínicas disponíveis para o atendimento necessitado e, somente nos casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dessa rede, haja utilização de rede não credenciada.
“No caso do nosso leitor, o plano é obrigado a reembolsar a despesa. Há garantia de reembolso integral quando a rede não tiver sido disponibilizada para o atendimento, tendo a ANS regulamentado a garantia de atendimento por meio da Resolução Normativa 566/22”, argumenta a advogada.
Os planos denominados livre escolha garantem ao beneficiário o reembolso de despesa independente de ter sido contraída em rede não credenciada. Nesse caso, o reembolso não é integral. O contrato “livre escolha” não desobriga a operadora de ofertar a rede, de modo que deverá reembolsar integralmente o beneficiário que buscou atendimento na rede e não encontrou, sendo forçado a socorrer-se de rede não credenciada.
O plano de saúde deve disponibilizar rede credenciada para tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS, respeitadas as exigências da segmentação assistencial contratada (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica) e as exclusões de cobertura previstas no art. 10 da lei 9.656/98, lembra o advogado Átila Nunes do serviço www.reclamaradianta.com.br. O atendimento é gratuito pelo e-mail jurí[email protected] ou pelo WhatsApp (21) 99328-9328.
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