A partir de 1º de agosto operadoras terão que cobrir o número de atendimentos prescritos pelo médico, sem limitação. O número de consultas ou sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapias não poderão ser mais limitados pelos planos de saúde.
A partir de 1º de agosto - quando passa a valer a medida aprovada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - as operadoras terão que cobrir o número de sessões prescritas pelo médico assistente do usuário do plano de saúde. A nova regra vale para todas as doenças ou condições de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Entenda como vai funcionar:
Quando falamos que a cobertura é ilimitada para todas as doenças da OMS, de quantas doenças estamos falando? O que ficaria de fora?
Estamos falando de todas as doenças conhecidas e classificadas pela OMS. Ou seja, qualquer que seja a doença ou a condição de saúde do paciente, se houver indicação médica para sessões ou consultas com psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais ou fonoaudiólogos, o plano deverá cobrir todas as consultas ou sessões solicitadas. A cobertura passa a se dar conforme solicitação médica.
Por exemplo, quem faz terapia com psicólogo como autoconhecimento teria cobertura? Um professor que faz fonoaudiologia para proteger a sua voz estaria coberto?
Quem faz terapia por recomendação médica terá direito a cobertura ilimitada para sessões de terapia. Da mesma forma: se a fonoaudiologia for prescrita pelo médico assistente, a cobertura se dará de acordo com a prescrição. Com a exclusão das diretrizes de utilização não há mais critérios a “serem cumpridos” e a cobertura é obrigatória mediante pedido médico.
Para solicitar o atendimento será necessário apresentar algum documento, além da prescrição, à operadora?
Basta a prescrição médica contendo o procedimento solicitado e o motivo da solicitação (diagnóstico, hipótese diagnóstica, condição de saúde, etc).
A operadora pode questionar da prescrição médica?
Caso a operadora discorde do pedido médico, nos casos em que houver previsão contratual de “autorização prévia”, poderá instaurar junta médica (nos termos da RN 424/2017) para dirimir a divergência.
Os mesmos critérios valem para planos que oferecem reembolso?
Seja na rede credenciada ou em atendimento a profissional fora da lista para reembolso não poderá haver limitação no número de sessões ou consultas. As regras de reembolso não foram alteradas. O consumidor deve proceder como sempre fez junto à operadora.
A partir de 1º de agosto, essa determinação vale para todos os planos? E quem estiver em carência?
As regras valerão a partir 1º de agosto para todos os planos regulamentados (contratados após a Lei nº 9.656/1998 ou adaptados à Lei) que tiverem cobertura ambulatorial (consultas e exames). Quem tem planos exclusivamente hospitalar, que não tem direito a consultas, não terá esse benefício. Assim como quem tem plano firmado antes da lei e que não se adaptou a norma; Quem estiver em período de carência para consultas/sessões terá que aguardar o término da carência para ter direito à assistência.
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