"Precisei fazer uma consulta com um médico que não atende pelo meu plano de saúde. Como saber se terei direito ao reembolso?" (Núbia Alves, Teresópolis – RJ).

É preciso esclarecer que há dois principais tipos de redes praticadas pelas operadoras dos planos de saúde em seus contratos: as credenciadas e as referenciadas. Nas redes credenciadas, o consumidor tem que utilizar os médicos e estabelecimentos laboratoriais e hospitalares indicados pelo plano de saúde. Não há reembolso caso optem por utilizar serviço fora dos médicos credenciados, salvo em situações excepcionais, como quando não houver estabelecimento ou profissional credenciado no local e existir urgência ou emergência do procedimento.

Nessas situações excepcionais, a advogada Marcelle Loyola lembra que o Superior Tribunal de Justiça já reconheceu ao consumidor o direito a reembolso das despesas por utilização de profissionais ou estabelecimentos de fora da rede credenciada do plano de saúde.

Já na rede referenciada, os profissionais e estabelecimentos indicados são apenas uma referência ao consumidor, mas eles podem se consultar com outros de fora, hipótese em que terão direito a reembolso de valores conforme tabela ou até mesmo valor integral, dependendo do que constar no contrato.

Veja seu contrato, se ele prevê a rede referenciada, ou se a situação que ensejou a consulta de profissionais de fora da rede credenciada se deu de modo excepcional e urgente. E faça seu pedido de reembolso à operadora do plano apresentando os documentos e provas exigidos

Casos Resolvidos: Aline Cunha (Vivo), Ângela de Oliveira (Sky) Caroline dos Santos (Tim)

Fale com nossos advogados: odia@reclamaradianta.com.br
WhatsApp: (21) 99328-9328