Uma nação africana pobre, mas com plano de saúde

Em Ruanda, 92% da população tem plano de saúde por US$ 2 por ano; cobertura é maior do que a de muitos países ricos

The New York Times |

A ala da maternidade no centro de saúde do distrito de Mayange, em Ruanda, não é nada extravagante. Não tem água corrente e a sala de parto é um pouco mais do que um par de bancos acolchoados com apoios para os pés. Mas a pintura azul nas paredes é nova e os leitos têm mosquiteiros.

Lá dentro, três gerações da família Yankulije estão relaxando em uma cama: Rachel, de 53 anos, sua filha Chantal Mujawimana, de 22, e o bebê de Chantal, recém-chegado a este mundo e ainda sem nome.

O pequeno príncipe é o primeiro de sua família a nascer em uma clínica em vez do chão de barro de uma cabana. Mas ele não é o primeiro a ter plano de saúde. A mãe e a avó o têm, e é por isso que ele nasceu aqui. Ruanda tem um plano de saúde nacional há 11 anos; 92% do país tem cobertura, e o atendimento custa US$ 2 por ano.

Sunny Ntayomba, um editorialista do The New Times, jornal com sede na capital, Kigali, está consciente do paradoxo: seu país, um dos mais pobres do mundo, oferece planos de saúde a mais cidadãos do que os países mais ricos.

Ele conheceu uma estudante americana de passagem no ano passado, que achou "absurdo, ridículo, que eu tenha plano de saúde e ela não", disse, acrescentando: "E se ela ficar doente, seus pais podem ir à falência. O mais triste foi o jeito como ela deu de ombros e apenas espera que não fique doente."

A cobertura do plano de saúde de Ruanda não é mais luxuosa do que a maternidade Mayange, mas cobre o básico. As causas mais comuns de morte - diarreia, pneumonia, malária, desnutrição, cortes infeccionados - são tratadas.

Os centros de saúde locais costumam ter todos os medicamentos da lista da Organização Mundial da Saúde de remédios essenciais (quase todos são genéricos) e têm laboratórios que podem fazer análises rotineiras de sangue e urina, juntamente com exames de tuberculose e malária.

Rachel Mujawimana deu à luz com a ajuda de uma enfermeira, aumentando muito as chances de que ela e seu bebê sobreviveriam. Caso houvesse complicações, eles poderiam ser transportados de ambulância para um hospital distrital com um médico.

"Antigamente, vinhamos aqui apenas quando a mãe tinha problemas", disse sua mãe. "Agora os profissionais de saúde da vila pedem que os partos não sejam feitos em casa."

Desde que o plano de saúde, conhecido como mutualidades de saúde, foi lançado, a expectativa de vida média aumento de 48% para 52%, apesar de uma epidemia de aids contínua, de acordo com Agnes Binagwaho, secretária permanente do Ministério da Saúde de Ruanda. Mortes no parto e de malária caíram drasticamente, acrescentou.

Claro, muitas coisas que são rotineiras nos EUA, como exames de ressonância magnética e hemodiálise, estão geralmente indisponíveis. Câncer, derrames e ataques cardíacos são frequentemente sentenças de morte. O país inteiro, com uma população de 9,7 milhões de habitantes, tem um neurocirurgião e três cardiologistas. (Em contraste, a cidade de Nova York tem 8 milhões de pessoas e, em um torneio de softbol nacional para neurocirurgiões no Central Park há 10 dias, os hospitais locais formaram cinco equipes).

Cirurgia-geral é realizada, mas a espera pode ser longa. Alguns pacientes que necessitam de cirurgia avançada podem ser tratados por equipes de médicos visitantes dos EUA, Cuba, Austrália e outros países, mas os médicos nem sempre estão por perto. Ocasionalmente, o Ministério da Saúde paga para que um paciente viaje ao Quênia, África do Sul ou mesmo Índia para um tratamento.

Com um racionamento rigoroso, como pode um país oferecer tanto por US$ 2 ao ano? A resposta é: Não pode. Não sem ajuda externa.

A Partners in Health, uma instituição de caridade para saúde de Boston, que funciona em dois hospitais rurais e em uma rede de clínicas menores em Ruanda, disse que suas próprias despesas chegam a US$ 28 por pessoa por ano nas áreas em que atua. Estima-se que os cuidados básicos do governo custem entre US$ 10 e US$ 20.

Segundo um estudo publicado recentemente no Tropical Medicine & International Health, as despesas totais de saúde em Ruanda chegam a cerca de US$ 307 milhões por ano, e cerca de 53% desse valor vem de doações do exterior, a maior das quais vem dos EUA.

Um grande doador é o Fundo Global de Combate à Aids, Tuberculose e Malária, que está experimentando com formas de apoiar os sistemas de saúde geral em vez de apenas aqueles que tratam as três doenças em seu nome. Ele paga pelo tratamento dos 800 mil ruandeses oficialmente classificados como os "mais pobres dos pobres".

Em uma nação de agricultores pobres, quem é oficialmente mais pobre é decidido pelos conselhos das aldeias. Eles pesam bens como terra, cabras, bicicletas e rádios e determinam se uma cabana tem um telhado de zinco caro ou simplesmente palha. "As pessoas conhecem seus vizinhos aqui", disse Felicien Rwagasore, coordenador de pacientes na clínica Mayange. "Eles não cometem erros."

Fazer cada ruandense pagar um pouco é parte do ambicioso plano d presidente Paul Kagame para impulsionar seu povo à autodependência e, com sorte, eventualmente à prosperidade.

O país tem sido chamado de a "Cingapura da África". Suas ruas são limpas e há pouco crime, e a cada mês um morador se responsabiliza pelos serviços à comunidade, como a plantação de árvores. A iniciativa privada é defendida e Kagame tem sido incansável em punir funcionários corruptos. Na tentativa de suprimir comentários que possam reviver o ódio que levou ao genocídio de 1994, dizem seus críticos, ele também suprime a dissidência política normal.

Um obstáculo mais prático para a criação de um sistema de plano de saúde, no entanto, é que a maioria dos pobres do mundo, incluindo os de Ruanda, resistem ao que veem como uma ideia inconcebível e bizarra de pagar antecipadamente por algo que pode nunca acontecer.

"Se as pessoas pagam os US$ 2 e não adoecem o ano inteiro, às vezes querem seu dinheiro de volta", disse Anja Fischer, conselheira do Ministério da Saúde da GTZ, agência de ajuda semi-independente do governo alemão.

O pagamento pode ser avassalador. Mesmo US$ 5 por uma cesariana podem ser demais para pessoas que vivem marginalizadas como a família Yankulijes, que planta feijão e batata doce e usa roupas doadas por americanos (uma camiseta diz "Wolverines Football").

Muitos vivem de escambo e não conseguem reunir mesmo US$ 2 em moedas, disse o Damas Dukundane, que trabalha em uma área rural pobre. Uma vez que o governo só aceita dinheiro, disse, seus pacientes muitas vezes optam pelos curandeiros tradicionais, que podem ser perigosos charlatões, mas aceitam cabras e galinhas como pagamento.

Como resultado de todos esses fatores, Ruanda é um mosaico de pequenas clínicas, algumas melhores do que outras. Mayange, por exemplo, recebe doações e orientação do Projeto Acesso, fundado por Josh N. Ruxin, professor de saúde pública da Universidade Columbia, que agora vive em Kigali.

Por exemplo, o computador que imprime os cartões do plano de saúde tem uma webcam. Anteriormente, segundo Ruxin, para o plano que custa US$ 2, os moradores tinham de trazer fotografias que lhes custavam US$ 1 ou mais.

Um exemplo mais claro de como o sistema sobrecarrega os pobres, disse, é o fato de que os mais ricos ruandeses pagam os mesmos US$ 2 que os pobres da região rural. "É totalmente insano que minha mãe pague o mesmo que a mulher que limpa sua casa", disse Binagwaho. "Essa lei está sendo alterada."

Ainda assim, Binagwaho disse, Ruanda pode oferecer aos EUA uma lição sobre o plano de saúde: "Solidariedade - você não pode se sentir feliz como sociedade se não se organizar para que as pessoas não morram de pobreza."

* Por Donald G. Mc Neil Jr.

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