Relatório aponta ‘sérias deficiências estruturais’ e falta de normas no Saer

Por Raphael Gomide iG Rio de Janeiro |

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Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos identificou clima de descaso' com segurança, chefia 'permissiva e conivente' e 'cultura de informalidade, onde poucas regras existem e podem, mesmo assim, ser quebradas sem sanções ou reprovações'

Reprodução/O Dia
Mais um helicóptero do Saer caiu em 2 de maio

Um relatório técnico do Sipaer (Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) a partir de investigação sobre acidente de helicóptero do CGOA (Coordenadoria Geral de Operações Aéreas, hoje Saer) aponta “sérias deficiências estruturais”, “clima de informalidade e de descaso com as regras básicas de segurança”, “inexistência de uma cultura de segurança de voo” no órgão, em artigo publicado em 2001 na revista do Sipaer.

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Afirma que a estrutura é “permissiva e conivente”, sem “normas padronizadas de operação”, “com indefinição de hierarquia”, “falta de estímulo ao cumprimento de normas e fraca supervisão.”

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O acidente aconteceu em 97, quando um funcionário sem carteira de piloto nem qualificação fazia a decolagem de helicóptero para operação, tendo ao lado um piloto considerado “abaixo da média” e sem habilitação de instrutor – o que impede voos de duplo comando. Contra o permitido, um servente, prestador de serviço, estava a bordo para voo operacional de patrulhamento da orla, embora não houvesse nada que indicasse a necessidade do voo.

Após o acidente, com a aeronave destruída, os destroços foram removidos, e criou-se uma versão fraudulenta do episódio. O iG apurou, com pessoas próximas ao órgão, que pouco mudou desde então – e os episódios no período corroboram isso.

Acidentes são reflexo de deficiências estruturais, diz documento 

O documento, de sete páginas, é duro, não apenas no que tange o episódio em si. Para o Sipaer, o acidente é apenas o resultado da completa desorganização do órgão.

Ale Silva/Futura Press
Helicóptero da Polícia Civil avariado após a queda este mês, no Rio

“Quando a administração falha em exercer seu papel de planejar, organizar, dirigir e controlar, o resultado natural é o aparecimento de falhas latentes. (...) A própria história recente da organização, reflete essa afirmação: em um período de quatro meses, registraram-se três acidentes graves, dois com perda de aeronaves e um com vítima fatal. O acidente nada mais é que reflexo das sérias deficiências estruturais da organização, que devem ser combatidas no nível gerencial.”

De acordo com o relatório, “acidentes em aviação são normalmente o resultado de uma infeliz combinação de diversos fatores, cada um necessário, mas insuficiente para quebrar os vários níveis de defesa do sistema. Embora este acidente tenha sido precipitado pela aplicação inadequada dos comandos de voo na cabine do helicóptero, ele aponta sérias deficiências organizacionais que conduziram a essa situação.”

O relatório aponta como problemas “a seleção inadequada de pessoal, treinamento deficiente, falta de padronização de normas operacionais, equipamentos mal projetados, objetivos conflitantes, estruturas organizacionais defeituosas e más decisões gerenciais”.

É dessa falta de controle que resultam missões operacionais feitas a partir da decisão do piloto, sem uma padronização ou normas. 

Assistente sem carteira de voo pilotava e destruiu helicóptero que caiu

Reprodução
Relatório do Sipaer aponta inúmeras deficiências estruturais e de procedimentos no órgão

No comando da decolagem, embora sem formação de piloto e com carteira falsa, estava o assistente do CGOA José Carlos Nogueira. Apesar de não ser qualificado nem ter carteira, Nogueira integrava a escala de pilotos de operações. O piloto com habilitação não era qualificado como instrutor de voo, portanto não podia fazer voo duplo.

O Sipaer identificou que não houve chamado ou qualquer situação que justificasse a decolagem, que as condições do vento e do mar não exigiam missão de patrulhamento da orla, e que um servente de prestadora de serviço estava a bordo, o que é ilegal. O resultado foi a destruição da aeronave, com “danos irreparáveis no rotor principal, cone de cauda, trem de pouso, estabilizadores, rotor de causa e assento dianteiro traseiro”, além de gravemente danificados a transmissão principal, a estrutura e a cabine”.

O rotor principal se chocou com o cone de cauda e chocou-se com o chão. Um contrapeso foi lançado a 34 metros de distância e uma das pás voou a 100 metros da aeronave; o “conjunto da deriva e do rotor de cauda” foram projetados a 25 metros.

Versão fraudulenta para acobertar fatos 

Reprodução
Pilotos do CGOA forjam história para encobertar acidente com piloto sem carteira

Na tentativa de encobrir o crime, um piloto da unidade foi instado a declarar que estava no comando da aeronave. Temendo ser incriminado, ele gravou as conversas que expunham a fraude. A contrapartida seria que ele não responderia a nenhum procedimento administrativo, o que, por fim, não ocorreu – ele foi investigado e revelou o acordo que havia sido estabelecido. As transcrições estão anexadas ao processo.

“A organização agiu no sentido de acobertar os verdadeiros fatos, coagindo tripulantes, emitindo documentos com uma versão falsa do acidente, removendo os destroços do helicóptero do local e retirando as evidências de que o aparelho estaria sendo operado duplo-comando e por pessoa não qualificada”, afirmou o Sipaer.

Em diálogo gravado e periciado entre dois pilotos, eles combinam uma versão do acidente, segundo a qual José Carlos não estaria pilotando, mas atuando como "fiel" - auxiliar para pontos no terreno -, ao lado do piloto. Falam ainda em "sumir" com a carteira falsa.

'Estrutura permissiva e conivente' e 'descaso com segurança'

O órgão de investigação apontou “inexistência de uma cultura de segurança de voo na organização” e lembrou que “houve três acidentes com aeronaves da organização, dois AS-350 e um AS-365, em um período de menos de quatro meses”. A apuração levou à conclusão de que “a organização apresenta todos os indicativos de baixa valorização às informações de segurança”, mesmo em uma atividade de risco, como a aviação, que exige altos níveis de normatização e supervisão”.

“Observa-se um clima de informalidade e de descaso com relação à regras básicas de segurança, evidenciada através de situações verificadas ao longo desse processo de investigação, como por exemplo: instrução de voo por piloto não qualificado para pessoa não-qualificada, durante missão operacional; transporte de terceiros (servente de empresa terceirizada) em missões operacionais e não-utilização de cinto de segurança durante a decolagem.”

“Verifica-se uma cultura de informalidade, onde poucas regras existem e podem, mesmo assim, ser quebradas sem que haja sanções ou reprovações. (...) Cabe ressaltar que uma tarefa complexa, como a pilotagem de uma aeronave, exige altos níveis de normatização e supervisão.”

Por fim, o Sipaer afirma que “os tripulantes estavam atuando sob uma estrutura permissiva e conivente, onde não existiam normas padronizadas de operação; com indefinição de hierarquia; processos inadequados de seleção de pessoal; falta de estímulo ao cumprimento de normas e fraca supervisão.”

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