Planos de saúde ampliam cobertura a partir desta quarta; saiba quais são as mudanças

SÃO PAULO - A partir desta quarta-feira, os cerca de 26 milhões de brasileiros que possuem planos de saúde passam a ter acesso a mais de cem novos procedimentos médicos, como cirurgias de vasectomia, ligadura de trompas e videolaparoscopia. A operadora que se negar a oferecer os atendimentos que precisam ser agora cobertos podem ser penalizadas com multas de até R$ 80 mil.

Ana Freitas, repórter do Último Segundo |

Consultas com profissionais de saúde de outras especialidades que não a médica - como psicólogos, nutricionistas e fonoaudiólogos - também passam a fazer parte da cobertura obrigatória dos planos. O consumidor, no entanto, precisa observar a segmentação de seu plano de saúde (ambulatorial, hospitalar ou odontológico) para saber se terá direito a determinado procedimento.

"Caso o usuário opte somente pela cobertura ambulatorial, ele deverá estar coberto para todas as doenças que têm tratamento ambulatorial. Na cobertura hospitalar, ele terá para todos os procedimentos hospitalares, explica o diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Fausto Pereira dos Santos.

Os órgãos de defesa do consumidor, como Procon e Idec, orientam os clientes de planos de saúde a estarem atentos ao comportamento das operadoras diante dos novos procedimentos. Se tiver o seu atendimento negado sem justificativa ou se não tiver acesso à lista de novos profissionais incluídos em sua rede de cobertura, por exemplo, o paciente pode denunciar a empresa à ANS.

Planos recorrem na Justiça

Na segunda-feira passada, o Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo (Sinamge) - que representa cerca de 300 empresas de medicina de grupo filiadas à Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) - e a Unimed do Brasil entraram com ações na Justiça Federal no Rio de Janeiro pedindo a suspensão dos efeitos da resolução.

Os juizes ainda não julgaram a liminar, portanto, de acordo com Fausto Pereira, salvo algum acontecimento de última hora, a resolução entrará em vigor. As empresas alegam que a medida resultará em aumento no valor dos planos de saúde

Veja abaixo o que muda na cobertura dos planos de saúde e quais são os seus direitos.

Rol de procedimentos

O rol de procedimentos é a referência básica para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde privados. Ele é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e deve ser seguido por todos os contratos de planos feitos a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656). No dia 9 de janeiro deste ano, foi publicado no Diário Oficial da União a Resolução Normativa nº 167 da agência, que amplia este rol para um total de 2.973 itens e que entra em vigor nesta quarta.

Novas tecnologias

A ampliação do rol de procedimentos inclui novas tecnologias ao atendimento dos pacientes. Foi uma maneira encontrada pela ANS de atualizar a cobertura médica dos planos a partir dos avanços da medicina, que possibilitam procedimentos menos invasivos e prevenção de problemas mais sérios.

"A resolução retira e substitui procedimentos que não estavam sendo mais utilizados por técnicas mais recentes, incorpora ações de promoção e prevenção da saúde e inclui a atuação de profissionais não-médicos, como nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos", explica o presidente da ANS.

Ampliação da cobertura

Mais de 100 novos procedimentos médicos foram incluídos com a ampliação do rol. Entre eles estão:

* Consulta com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional (máximo de 6 sessões por ano);

* Consulta com psicoterapeuta (máximo de 12 sessões por ano);

* Inserção de DIU (inclusive o dispositivo);

* Vasectomia e ligadura de trompas;

* Procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia;

* Tratamento cirúrgico da Epilepsia;

* Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais;

* Transplantes autólogos de medula óssea (quando a medula do próprio paciente é reimplantada);

* Mamografia digital;

* Exames de DNA para tratamento de doenças genéticas;

* Exames laboratoriais para hepatite B (teste quantitativo) e C (genotipagem) e HIV.

Segmentações

Todos os procedimentos, novos ou antigos, apenas são autorizados com solicitação médica. Ainda assim, os pacientes precisam observar qual é a segmentação da cobertura do plano de saúde que contratou. Se tiver um plano ambulatorial, sua cobertura se restringirá a consultas, exames e demais tratamentos passíveis de realização em ambulatório, ou seja, que não demandem internações.

Já um plano estritamente hospitalar cobrirá internações, mas não dará direito à cobertura ambulatorial. Planos hospitalares com obstetrícia abrangem partos e coberturas para o recém-nascido, e o plano referência é a segmentação mais ampla, que reúne todas as coberturas.

Negação de atendimento

Caso tenha o atendimento a alguns dos novos procedimentos negado, o cliente do plano de saúde deve solicitar à operadora uma justificativa.

De acordo com o Procon, a empresa precisa apontar no contrato alguma cláusula que mostre que o paciente não tem direito àquele procedimento. Se isso não for feito, ou se o cliente não compreender a justificativa, ele deve entrar em contato com um órgão de defesa do consumidor para que seja feita uma análise do contrato.

É importante que o cliente compareça levando uma cópia de seu contrato, onde deverá estar exposta a sua ficha de adesão [se o contrato é coletivo, individual, empresarial, etc], e o pedido médico para o determinado procedimento, aponta a técnica do Procon Renata Molina.

Se for detectada alguma irregularidade no contrato ou na negação do atendimento, o órgão de defesa do consumidor estudará qual conduta pode ser adotada pelo paciente no meio judicial.

Os clientes dos planos de saúde podem também denunciar a operadora diretamente a ANS por meio do telefone 0800 7019656. As empresas podem ser multadas em até R$ 80 mil por infração.

Acesso à informação

As operadoras tiveram quase quatro meses desde a data da publicação da Resolução nº 167 para se adaptarem ao novo rol.

A partir desta quarta-feira, elas precisam disponibilizar para seus clientes a lista atualizada de profissionais cadastrados em sua rede de cobertura na internet ou nos livros impressos, segundo o Procon. 

O consumidor precisa ter acesso às informações sobre todos os médicos conveniados. Caso a empresa não disponibilize estes dados, o cliente também pode reclamar nos órgãos de defesa, explica Renata.

Reajustes das mensalidades

Os reajustes nas mensalidades dos planos de saúde também são de competência da ANS, que já informou que não levará em conta a ampliação da cobertura para os reajustes previstos para abril e maio. Ou seja, os valores não devem subir por causa novo rol.

De acordo com o presidente da agência, Fausto Pereira, a realização de muitos dos novos procedimentos se mostrará, a longo do tempo, vantajosa para as empresas. O planejamento familiar, por exemplo, que no curto prazo pode ter um impacto, no médio prazo pode gerar economia para as operadoras. A mesma coisa se dará com a inclusão de novos profissionais, como nutricionistas, fonoaudiólogos.

Planos anteriores a 1999

Os contratos firmados antes de 1999 não são regidos pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656). Eles possuem cláusulas restritivas próprias e que variam de contrato a contrato. A ampliação do rol de procedimentos não se aplica para estes casos. No entanto, de acordo com o Procon, os clientes também podem questionar na justiça as eventuais cláusulas destes acordos que restrinjam determinados tratamentos indicados pelos médicos.

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